2024年12月8日，重慶軌道交通24號線一期工程土建5標項目廣陽灣附屬2號風亭實施測量作業過程中發生一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，1人受傷。

經調查認定，本次事故是一起因工人違規操作、企業事故隱患排查不到位造成的一般生產安全責任事故。

事故發生經過

2024年12月8日下午18時許，壯渠公司測量班組4名作業人員（蔣*學、向*鵠、楊*冬、陳*東）到達廣陽灣站附屬2號風亭施工現場，進行測量布點，為次日項目部測量人員導坐標做準備工作。由于現場無照明，門式起重機也處于斷電狀態，于是蔣*學通知夜班值班員楊*彬安排電工送電。電工陳*啟動照明和門式起重機電源后把遙控器交給了楊*冬。在放線過程中，豎井中有風管擋住鉛垂線，蔣*學就安排楊*冬和陳*東下井處理（楊*冬和陳*東需要到豎井底部實施測量作業）。于是楊*冬操作門式起重機，和陳*東一起進入出渣料斗（原本用來吊運測量工具到豎井底部），二人吊運至風管處處理完后，楊*冬繼續控制下降，在下降過程中，18時30分許其中一個電動葫蘆上的鋼絲繩完全脫落，楊*冬和陳*東隨料斗一起墜落至井底（墜落高度約20米）。事故發生后，蔣*學等人立即展開營救并聯系了汽車吊到現場。19時10分許，楊*冬和陳*東被吊出井底，后鄭*駕車將2人送至重醫附二院江南分院救治。12月9日凌晨1時22分許，陳*東經搶救無效死亡。

事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行為

（1）楊*冬未經過事故門式起重機的操作培訓，不熟悉事故門式起重機的技術狀態和操作方式，在操作時只操作了1個電動葫蘆動作，根據事故門式起重機的技術狀態，只有1個電動葫蘆動作時，無法到達井底。且在操作門式起重機作業前，未進行空載運轉，未確認各限位開關是否靈敏有效。

（2）楊*冬和陳*東安全意識淡薄，違規乘坐出渣料斗升降。

2.物的不安全狀態

鋼絲繩完全脫落的電動葫蘆下降極限位置限位器失效，鋼絲繩行程限位沒有起到停止下降動作的作用。在行程限位裝置失效的情況下，電動葫蘆不受控制的繼續轉動，卷筒上的鋼絲繩在吊物重量作用下破壞了一個鋼絲繩壓塊，剩余的兩個壓塊對鋼絲繩的壓緊力不能讓鋼絲繩固定在卷筒上，最終全部脫落。

（二）間接原因分析

1.壯渠公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：

（1）落實項目上制定的《特種設備安全管理制度和崗位責任制度》不力，未嚴格執行起重機遙控器專人專管制度；

（2）督促從業人員遵守《龍門吊安全操作規程》不力；

（3）使用未取得相應資格的徐*從事特種設備安全管理工作；

（4）使用事故門式起重機作業前，未進行空載運轉，確認各限位開關靈敏有效；

（5）生產安全事故隱患排查不到位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除未取得特種設備操作人員資質也未經過門式起重機操作培訓合格人員操作門式起重機、使用事故門式起重機吊運人員以及事故門式起重機限位裝置失效的事故隱患。

2.大橋局公司重慶分公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：

（1）使用未取得相應資格的鞠*臻從事特種設備安全管理工作；

（2）事故門式起重機未辦理使用登記；

（3）生產安全事故隱患排查不到位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除未取得特種設備操作人員資質也未經過門式起重機操作培訓合格的人員操作門式起重機、使用事故門式起重機吊運人員以及事故門式起重機限位裝置失效的事故隱患；

（4）對壯渠公司安全生產工作統一協調、管理不到位，未有效督促壯渠公司落實《特種設備安全管理制度和崗位責任制度》和《龍門吊安全操作規程》。

3.誠業監理公司監理責任落實不到位，主要表現為：

（1）使用未取得從業資質的徐*、高*恒、曾*從事監理工作；

（2）未審核發現安裝單位未取得建設主管部門頒發的相應資質，未審核發現使用單位的特種設備安全管理人員未持有相關資格證書；

（3）督促施工單位落實安全生產規章制度不力，未督促項目部落實遙控器專人專管制度；

（4）對事故門式起重機的備案證明等文件審核不力，未發現事故門式起重機的《起重機械安裝改造重大修理監督檢驗報告（適用于橋門式起重機）》檢測日期早于安裝日期的情況，未發現事故門式起重機未辦理使用登記。

*有刪減，完整調查報告請點擊下方閱讀原文